Feeds:
Berichten
Reacties

Archive for januari, 2008

Bespreking van: Joop J. Belderok, Vitaal en kwetsbaar grijs. Kwetsbare ouderen in een vitale buurt. SWP Amsterdam 2007

belderok_klein.jpg Nadat Joop Belderok in 2002 zijn proefschrift Zorg voor zelfstandigheid. Bewonersparticipatie in verzorgingshuis en verpleeghuis in het licht van drie moderniseringstheorieën (SWP Amsterdam) schreef, bekroop hem het onrustige gevoel dat zijn werk niet af was. In dat boek analyseerde hij de bestaande intramurale ouderenzorg met behulp van de theorieën van Michel Foucault, Jürgen Habermas en Anthony Giddens – de Grote Drie in de sociologie van de moderne samenleving – en kwam tot een sombere slotsom: wie als oudere in het verzorgings- of verpleeghuis terecht komt, moet veel van zijn zelfstandigheid inleveren. Terwijl het moderniseringsproces gericht is op gelijkwaardigheid en autonomie, levert de kwetsbare oudere zich uit aan de macht van een medische en bureaucratische hiërarchie waarin hij zijn identiteit dreigt te verliezen. Geriatrische verpleeg- en verzorgingshuizen hebben het karakter van totaalinstituten, en verschillen niet van de instellingen in de psychiatrie en gehandicaptenzorg die Goffman en Gubrium in de jaren zeventig van de vorige eeuw analyseerden. Ze hebben een totalitair trekje, ondanks alle goede bedoelingen van overheid, management en de professionals.

Een somber beeld van de intramurale ouderenzorg, waartegen Belderok in 2002 ten strijde trok niet alleen met een pleidooi voor meer participatie en medezeggenschap van bewoners in instellingen, maar ook door te wijzen op innovatieve ontwikkelingen in de ouderenzorg in de richting van extramuralisering, waarbij hij zelf vanuit zijn werk als directiesecretaris bij Antaris betrokken was. (Antaris is een koepelstichting in de ouderenzorg met voorheen vier grote verzorgings- en verpleeghuizen in Amsterdam Nieuw West. De stichting, schrijft Belderok (Zorg voor zelfstandigheid, 317 noot 440) ’transmuraliseert de bestaande capaciteit naar zorgvriendelijke wijken en buurten, met steeds een zorgsteunpunt en dienstencentrum als virtuele kern van zorg en dienstverlening. ‘).

Inmiddels zijn we niet alleen vijf jaar verder, maar maakt ook het ouderenbeleid een wending door in de door Belderok aangegeven richting. ‘Vermaatschappelijking van de ouderenzorg’ is het devies, een tendens die welhaast niet te keren lijkt, nu zij door de Wet Maatschappelijke Ondersteuning een boost van jewelste krijgt. De vanzelfsprekend geworden koppeling van wonen en zorg wordt afgezworen en ouderenzorg wordt onderdeel van een scala aan arrangementen die een mix bieden van zorg, welzijn en wonen. Belderok juicht die ontwikkeling van harte toe en is een hartstochtelijke pleitbezorger van de buurt in plaats van de instelling, als natuurlijke habitus van de oudere. Ook van de meest kwetsbare.

Klinkt het eerst nog voorzichtig, dat de vermaatschappelijking van de zorg ‘door velen gewenst’ wordt (103), later wordt zij door hem ronduit ‘onvermijdelijk’ genoemd. De Wmo vormt de ‘bekroning op de vermaatschappelijkingsontwikkelingen’ (140). Belderok gelóóft blijkbaar in de vermaatschappelijking, en wil ‘tegenwicht bieden tegen een opkomende stroming in Nederland dat een verzorgingshuis zo gek nog niet is’ (154) Onderzoek, zoals dat van Fleur Thomése, dat aantoont dat ouderen in de regel weliswaar afknappen op een verzorgings- of verpleeghuis, maar dat kwetsbare ouderen er juist van opknappen, moet niet ‘het streven van mensen verlammen die serieus werk willen maken van de vermaatschappelijking.’ We kunnen ons dat niet permitteren, omdat te verwachten is ‘dat nieuwe generaties ouderen niet wensen te verblijven in het verzorgingshuis of verpleeghuis.’ (155)

Belderok is, zegt hij zelf, beducht voor een ideologisering van dit debat ‘voor-en-tegen het verzorgingshuis’ en waarschuwt er ook voor. Maar draagt hij er zelf – zo bekroop mij al lezend het gevoel – door te doen alsof vermaatschappelijking een onvermijdbaar weersverschijnsel is, er niet ook een tikkeltje aan bij?

Hij gaat voor het ‘ideaal’ van een ‘ vitale buurtgemeenschap … waar kwetsbare ouderen, als ze dat wwensen, tot hun dood kunnen blijven wonen en gelukkig kunnen zijn.’ (155) Niet omdat hij geen realistisch beeld zou hebben van de problemen die dat zelfstandig blijven wonen op kan leveren (hij wijst voortdurend op de gevaren van vereenzaming en verwaarlozing), maar omdat tehuizen nu eenmaal nog slechter zijn. Extramuraal is de hemel niet, maar intramuraal is doorgaans een hel. Kwetsbare ouderen zoeken de veiligheid van een instelling omdat de dynamiek van de samenleving te bedreigend is geworden. Binnen de instelling wacht hen echter een context die op een andere manier hun vrijheid beknot. (83)

Belderok wordt in zijn kritiek gevoed door Foucault, Habermas en Giddens, de Grote Drie uit zijn proefschrift, die hij in dit nieuwe boek uitvoerig – de helft ervan gaat er mee heen – nog eens neerzet. De argeloze lezer moet door heel wat moeizaam jargon heen bijten, maar wordt ten slotte beloond met een schat aan inzichten. Foucault staat voor de bewustwording van anonieme en abstracte machtverhoudingen en –processen in moderne instellingen en organisaties. In zorginstellingen wordt de bewoner aan medische en bureaucratische disciplineringsprocessen onderworpen. Al bij het intakegesprek levert hij zijn zelfstandigheid in. Habermas vervolgens wijst erop dat communicatief handelen uit de leefwereld dat tot overeenstemming tussen gelijkwaardige burgers moet leiden (‘de ideale gespreksituatie’ ) in de moderne context zo wordt gekoloniseerd door het systeem macht en geld, dat het overgaat in instrumenteel handelen. De professionele zorgverlener staat in tweestrijd: enerzijds wil hij empathisch communiceren van mens tot mens met zijn cliënt (de leefwereld), anderzijds staat hij onder druk van het management en de inspectie (het systeem). ‘Latent strategisch handelen’ is vaak het gevolg. Giddens tenslotte, is positiever gestemd over de moderne cultuur: wij zijn geen willoos slachtoffer van structuren, maar maken ze zelf. Modernisering is bewustwording, een toename in kennis en reflexief vermogen. We moeten ons dan ook meer opstellen als wat we zijn: ter zake kundige burgers, en niet als oudere het expertsysteem van het zorgregiem kritiekloos over ons heen laten komen. Dat geldt zelfs voor de kwetsbare oudere.

Belderok deelt het ‘utopisch realisme’ van Giddens.

Dat optimisme leidt bij hem niet alleen tot een kritiek op de intramurale ouderenzorg, die alleen maar een aanslag pleegt op de mondigheid van de kwetsbare oudere, maar ook tot het visioen van een vitale buurt, waarin de oudere zelfbewust, zelfverzekerd en vol zelfvertrouwen zijn eigen leven stuurt.

In dit nieuwe boek wendt Belderok de blik van binnen naar buiten, van intra- naar extramuraal, en zet hij een flinke stap verder. Hij zet de in zijn proefschrift aan Foucault, Habermas en Giddens ontleende inzichten nu ook positief in voor het ontwikkelen van een visie op vermaatschappelijkte ouderenzorg. Foucaults – vaak impliciete – pleidooi voor gelijkwaardigheid, Habermas’ inzet bij geweldsvrije communicatie, Giddens’ overtuiging dat ook een moderne fragiele identiteit tot zelfinzicht kan komen – zij leiden Belderok tot het geloof dat kwetsbare oudere in een vitale buurt ‘gelukkig kunnen worden’.

Heeft hij daarvan een realistisch beeld? Wel degelijk, denk ik, maar soms vraag ik het me ook weer af. Zo kritisch hij is over de instelling, zo hoopvol is hij over de buurt. En als de buurt zelf gaat teleurstellen, wordt al gauw een wens de vader van de gedachte en lezen we mooie, te mooie zinnen als: ‘Daar waar kwetsbare ouderen het laten afweten, dienen overheid en maatschappelijke organisaties een extra stap te zetten om het evenwicht en de gelijkwaardigheid te herstellen.’ (109) En: ‘Het is aanbevelenswaard kwetsbare ouderen noodzakelijk ondersteuning te bieden op het gebied van inkomen, kennis en vaardigheden, zodat de kans op gelijkwaardige deelname aan maatschappelijke processen binnen een buurt toeneemt.’ (104)

Maar het blijft niet bij wishfull thinking. Belderok ontwikkelt een nieuwe visie op ouderenwelzijn en -zorg door enkele interventietechnieken die hun waarde in het buurtopbouwwerk in grote stadswijken inmiddels aan het bewijzen zijn, ook te gebruiken als basis in het ouderenwerk. Daarin ligt mijns inziens een waardevolle bijdrage van het boek. Een viertal sociale programma’s uit buurtwerk en hulpverlening dienen volgens hem ook in het ouderenbeleid te worden ontwikkeld:

  • Sociaal huisbezoek dat ( ‘professioneel, massief en vasthoudend’ (134)) de problemen achter de voordeur in beeld brengt.
  • Sociaal beheer van de publieke ruimte, dat de problemen op straat aanpakt. Buurtwerkers fungeren als een soort front office, met een signalerende functie. Ze helpen kwetsbare ouderen zich weerbaar op te stellen in openbare ruimte, en te bemiddelen tussen verschillende groepen buurtbewoners, zodat het gevoel van onveiligheid afneemt. (136)
  • Empowerment: de verhoging van zelfbewustzijn, zelfverzekerdheid en zelfvertrouwen door middel van een scala aan sociale activiteiten in de buurt. Met name met inzet van vrijwilligers/ leeftijdsgenoten als inspirerende identificatiefiguren, voorbeelden in de omgeving.
  • Tenslotte – maar hier is de gemeente politiek aan zet –de differentiatie van de woningmarkt, waarbij goedkope woningen worden vervangen door dure. Een gemeleerde sociale bevolkingssamenstelling betekent ook een financiële impuls voor de buurt, zodat er winkels, horeca blijft, met de mogelijkheid van een soort ‘serviceboulevard’ (138)

In het aandragen van deze programma’s levert Belderok een welkome bijdrage aan een nieuw ouderenbeleid. ‘Vermaatschappelijking van de ouderenzorg’ staat bij hem duidelijk voor meer dan alleen een kreet of strijdleus; hij maakt er echt werk van. Daarin ligt een van de verdiensten van dit boek. Kritische gerontologen als Belderok zijn niet alleen kritisch; ze kunnen ook constructief en concreet worden.

Een paar vragen tenslotte die mij al lezend overvielen.

  • Ook al blijft autonomie voor Belderok een kernwaarde, zij is niet ongeclauseerd. Hij verstaat haar niet als ongebreideld zelfbeschikkingsrecht, maar als het nemen van verantwoordelijkheid voor de eigen levensloop. ‘In het gebruik van de vier programma’s is meer dan vroeger sprake van paternalisme, van drang en dwang. Mensen worden aangesproken op hun gedrag en verantwoordelijkheid,’ horen we meerdere keren (o.a. 131, 134). Het probleem is dat ouderen in een geïndividualiseerde samenleving zich niet altijd door rationele argumenten laten overtuigen. ‘Het zal dan ook geen lichte opgave zijn om gevoelens van onvermijdelijkheid en onbestuurbaarheid bij mensen tegen te gaan. … enige vorm van paternalisme en drang kan gepast zijn, ’lezen we op p. 141. (Vgl. 152: over het ‘extra moreel duwtje’). Het paternalisme lijkt terug van weggeweest. De nieuwe ouderenzorg krijgt ook met de dilemma’s van de ‘bemoeizorg’ van elke casemanager te maken. Wanneer wordt zijn vasthoudendheid een vorm van stalken? Maar tot een morele bezinning hierop komt het niet. Welke vormen van paternalisme zijn wanneer wel of niet geoorloofd en waarom wel of niet? En verdraagt het zich bijvoorbeeld met de machtstheorie van Foucault (is bemoeizorg niet gewoon een vorm van disciplinering) en de ideale gesprekssituatie van Habermas (staat deze zorg niet haaks op gelijkwaardigheid in de relatie tussen cliënt en werker) ?
  • Belderok schrijft over de vitale buurt. Essentieel voor een vitale buurt lijkt me de gemengde samenstelling van de bewoners te zijn waarbij jong en oud in een evenwichtige mix vertegenwoordigd zijn. Dat lijkt me ook een belangrijke consequentie te zijn van het door Belderok ondersteunde pleidooi van Mathilda Riley voor een leeftijdsgeïntegreerde, versus een op leeftijdssegregatie gebaseerde samenleving. Vermaatschappelijking betekent ook: gericht op participatie. Belderok snoert dat intergenerationalele perspectief echter stilzwijgend in tot ‘de totale groep ouderen in buurten en wijken.’ (146) Hij verstaat Riley’s (ook door Jan Baars overgenomen) pleidooi voor een evenwichtige mix van de dimensies leren-werken-rusten-zorgen zo, dat vitale en kwetsbare ouderen samen een soort ‘Seniorengenossenschaft’ vormen waarbij ze via het principe voor-wat-hoort-wat op basis van gelijkwaardigheid aan elkaar diensten verlenen op het gebied van leren-werken-rusten-zorgen. Vitale ouderen moeten dus uitgedaagd worden om zich niet in het zwitserlevengevoel te wentelen. Belderok sluit zijn boek met het beschrijven van het Engelse Ryfields, waar een wooncomplex met 243 appartementen is gerealiseerd, dat als coöperatie beheerd wordt door de bewoners zelf, die door een streng gereguleerd instromingsbeleid met elkaar ‘ideale mix van vitale en actieve ouderen naast kwetsbare ouderen’ vormen. (165) Niet alleen doet mij de constructie denken aan de ‘minisamenleving’ voor ouderen uit de jaren zestig, waar Belderok zich zelf zo tegen keert (vgl. 22). Ook lijken me voor het ‘vitaal’ houden van deze gemeenschap (aan de poort, en intern) donkere machtsverhoudingen en -processen vereist, waar ik graag het licht van Foucault nog eens in zou willen laten schijnen. Is Ryfields niet eerder een ouderengetto met een menselijk gezicht dan een vitale buurt?

 

 

 

 

Advertenties

Read Full Post »