Rudi Westendorp, Buitenspel? De kunst van het oud worden (Wormer: Inmerc 2007).
Een leeservaring
Een mooi vormgegeven boekje, met drie beschouwende teksten van Westendorp (hoogleraar Ouderengeneeskunde aan het LUMC), en dertig portretten (interviews + foto’s van Jan den Hengst) van dertig vitale tachtigplussers.
Het fascinerende perspectief van de medicus domineert:
Biologisch gezien is het met ons na ons veertigste zo ongeveer gedaan. Na de puberteit neemt de sterftekans snel toe bij het stijgen van de leeftijd. Ons lichaam gaat er in conditie ieder jaar op achteruit, en dit noemen we ‘veroudering’. Het loopt steeds meer letsel op, zodat we ziek worden, tenslotte zo dat we er aan uiteindelijk aan overlijden. Geen overlijden zonder ziekten (ongelukken daargelaten).
Waarom ons veertigste? Vanuit evolutionair-theoretisch gezichtspunt is dat de leeftijd die we ongeveer nodig hebben om kinderen op de wereld te zetten en ze zo op te voeden dat ze zelf weer in staat zijn kinderen te krijgen. Dan hebben we onze evolutionaire plicht gedaan, en onze genen veilig gesteld. Wijzelf, wij kunnen wel gaan. ‘Onderhoud en herstel van ons lichaam boven de veertig jaar is niet noodzakelijk voor het instandhouden van de soort en er treedt geleidelijk aan een chaotische toestand van ons lichaam op die je veroudering zou kunnen noemen.’ (p. 11)
Er is wél een biologisch programma voor het leven, maar geen programma voor veroudering. Er is geen genetische sturing richting graf, geen door ‘de natuur’ gepland overlijden. We gaan niet dood aan de dood, maar aan een ziekte.
Er is nog geen afdoende onderliggende biologische verklaring voor veroudering. In 1965 kwam Leonard Hayflick met de theorie dat cellen beperkt aantal malen kunnen delen. Veroudering zou het resultaat zijn van het feit dat cellen hun vermogen om te delen hebben verloren en dat daardoor beschadigde weefsels en organen hun functie verliezen (de ‘Hayflick-limit’). Wij worden ziek en overlijden. Maar waterpoliepen en zeeanemonen kunnen het – dit oneindige celdelen – wél. Hoe komt het dat het bij mensen een keer ophoudt? Omdat we complexe wezens zijn en de reparatie van gespecialiseerde weefsel- en orgaancellen die stuk gaan tekort schiet. We hebben wel stamcellen, die het vermogen om te delen wél hebben en te hulp schieten wanneer er schade optreedt. Maar op hoge leeftijd hebben we een tekort aan stamcellen. Het verlies aan gespecialiseerde cellen kan dan niet meer worden goedgemaakt.
Veroudering is dus eigenlijk niets anders dan toenemende beschadiging. Geheugenverlies, stramme ledematen, spierzwakte, slechtere ogen en oren noemen we ‘normaal’ bij het ouder worden. Maar vanuit biologisch perspectief is er geen verschil tussen normale veroudering en ziekte. ‘Beide zijn uitingen van verworven schade aan het lichaam’. (p. 17) Het verschil is dat de dokter het één ziekte noemt en denkt dat hij er iets aan kan of moet doen, maar bij veroudering zegt: ‘wat wilt u ook? U bent al vijfentachtig! (Westendorp noemt dat het ‘nihilisme’ van artsen).
Vanuit dit biologisch perspectief (ouderdom is een ziekte, geen natuurlijk proces) komt Westendorp gaandeweg tot meer normatieve conclusies. Hij zet in bij het concept van de ‘compression of morbidity’ (James Fries, 1980): de verwachting (of het ideaal?) dat ziektes steeds meer te voorkomen en te genezen zullen zijn, zodat we tot op hoge leeftijd gezond blijven om daarna in korte tijd dood te gaan, omdat mensen nu eenmaal een beperkte tijd van leven hebben.
Fries ging daarbij uit van een verborgen genetisch verouderingsprogramma, een script waarin een laatste akte is voorzien, zoals in een opera. Welnu, er is wel een biologisch programma voor het leven (kinderen krijgen die kinderen kunnen krijgen), maar niet voor de dood.
Dat betekent dat de maximale levensverwachting (nu zo rond de 120) een heel rekbaar begrip is, en in de toekomst nog wel eens veel verder zal kunnen worden opgerekt. Dat betekent ook, dat er – in tegenstelling tot wat Fries graag wilde – eerder een toename van het aantal jaren- -met-chronische-ziekten is te verwachten, dan een afname. Dat blijkt ook uit onderzoek: de levensverwachting mag dan wel toenemen (al lopen we inmiddels behoorlijk achter bij bv. Japan), maar de gezónde levensverwachting neemt af.
Er is geen natuurlijke ‘norm’ om te normeren wat we normaal vinden, alleen de historische ervaring tot nu toe. En waarom zouden we die tot normerend uitgangspunt nemen voor onze kijk op de ouderdom? Vandaar dat Westendorp er wel voor lijkt te voelen om de gebreken van de ouderdom voortaan ook maar ‘ziekte’ te gaan noemen. Een strategie die bedacht is door het National Institute of Aging in de VS, die in de jaren tachtig geen geld kreeg voor onderzoek naar seniliteit, maar wel voor – na een retorische herdoop van hetzelfde verschijnsel – de ziekte van Alzheimer. De wisseltruc krijgt steeds meer navolging: slecht ter been zijn heet nu sarcopenie.
Westendorp beschrijft de ‘truc’ wat cynisch, maar als ik het goed zie gelooft hij ook zelf wel in dit verhangen van de bordjes, en niet alleen om meer onderzoek gefinancierd te krijgen. Er is geen ‘normale veroudering’, oud worden is immers biologisch gezien niets anders steeds meer ziektes oplopen en er tenslotte aan onderdoor gaan, omdat er geen repareren meer aan is.
Welnu, zoals elke dokter wil Westendorp zich bij dat laatste (‘artsennihilisme’ noemt hij het immers) niet neerleggen. Het Nederlandse gezondheidszorgbeleid moet om te beginnen geen genoegen nemen met een plek in de middenmoot van de gezonde levensverwachting en hard gaan werken aan preventie (bv. van overgewicht). We moeten de Japanners weer willen verslaan! Er kan echter ook nog veel winst behaald worden op een verzachting van de gevolgen van de chronische beperkingen waar ouderen onder hebben te lijden. Die hebben we al steeds beter in de hand. Dat de levensverwachting ‘in goed ervaren gezondheid’ stijgt (tussen 1989 en 1998 al met zo’n 1,7 jaar), komt niet doordat oude mensen minder ziek worden, maar ze er – dankzij ook de arts en de verpleging – beter mee hebben leren omgaan. Westendorp concludeert dan, zo op het oog verrassend en out of the blue, even nadat hij erop gewezen heeft dat ouderen in de toekomst rekening moeten houden met een onvermijdelijke periode van ziekte:
‘De welvaart in Nederland geeft ons ook de mogelijkheden om de gevolgen van ziekte steeds langer uit te stellen. Het aantal jaren dat we op hoge leeftijd beperkingen ervaren wordt kleiner. De kansen op een lang en gezond leven zijn nooit groter geweest dan nu.’ (21)
Die conclusie bevreemdt op het eerste gezicht. Hier lijkt bij het interpreteren van de feiten (de ‘compression of morbidity’ kunnen we wel vergeten) wel een héél roze bril opgezet (vgl. p. 108). We worden langer en meer (chronisch) ziek dan ooit tevoren, zegt Westendorp eerst. Veroudering is in feite immers niets anders dan het toenemend oplopen van onvermijdelijke schade aan het lichaam. Tegelijk is de kans op langer gezond blijven groter dan ooit. Hoe kan hij beide tegelijk zeggen?
Omdat, zo concludeer ik op grond van zijn slotparagraaf over ‘succesvol oud worden’, gezondheid heel sterk als ervaren gezondheid wil interpreteren. Hoe wordt iemand succesvol oud? Wie ‘succes’ hier in termen van optimaal fysiek, mentaal en sociaal functioneren definieert (de omschrijving van gezondheid die de WHO hanteert), kan niet anders dan concluderen dat – op de krasse knarren na die in de rest van het boek worden geportretteerd – de ouderdom met steeds meer gebreken komt, en dus de gezondheid afneemt naarmate we ouder worden. Zou Westendorp het zo zien, dan zou hij meteen zijn roze bril moeten afzetten. Als men echter succes definieert als geslaagde aanpassing aan de eisen van het leven op hoge leeftijd, dan kan hij hem wat makkelijker ophouden. Een succesvolle veroudering berust dan ‘op het halen van persoonlijke en individueel gestelde doelen en het vermogen daar voldoening uit te halen.’(p. 114) De opmerkelijke uitkomst van het Leidse onderzoek van antropologe Margaret Faber naar het welbevinden van 85-plussers, is dan verklaarbaar: ook al vertoonden ze lichamelijk en geestelijk tal van mankementen, op de vraag: bent u over het algemeen genomen tevreden over uw huidige leven?’, antwoordde een overgrote meerderheid positief (de zgn. ‘disability paradox’). Ze waren in staat een voor hen zelf bevredigende balans te vinden tussen hun lichamelijke en geestelijke conditie enerzijds en hun sociale functioneren anderzijds.
Westendorp’s roze bril is dus wel te verklaren; maar zet hij hem ook terecht op zijn neus? Dat vraag ik me wel af. Hij staat er natuurlijk ook pour besoin de la cause en dient een verdere maatschappelijke inzet op preventie en integrale ouderenzorg. Als ouderdom een ziekte is, en we steeds ouder en dus zieker worden, moeten we er alles aan doen om tenminste de gevolgen van die ziekte te bestrijden – en dat kan ook, kijk maar naar de winst die we de laatste jaren daarin al behaald hebben!
Maar wat een klus zal het worden voor ouderen zelf en hen die hen in zorg en welzijn begeleiden, om die balans te vinden. Kun je je daar goed op voorbereiden zolang de ‘sudden death’ van Fries nog de stille wens van bijna iedere oudere is en we cultureel gesproken nog massaal met de rug naar ‘de ziekte ouderdom’ staan? Een roze bril, okée wat mij betreft, maar dan wel in een wat donkerder teint graag.
Nog een paar waarnemingen, die te denken geven:
- Wie werden er vroeger oud? Omstreeks 1850, op het hoogtepunt van de industriële revolutie in Engeland, was de levensverwachting rond de veertig. Voor de Britse adel echter circa vijfenzestig. Wie rijker is, heeft een lagere kans om te overlijden. De hogere sociaal-economische klasse doet minder gevaarlijk werk, rijdt in betere auto’s, weten meer over gezondheid en weten ook sneller de weg tot de zorg te vinden.
- Om de disability paradox (je toch goed voelen als je ziek bent) te verklaren doet W. een beroep op het oude dualisme tussen lichaam en geest. Die twee vormen geen eenheid, maar onderhouden een LAT-relatie. ‘Het is imposant om te zien hoe in de vele zieke lichamen zulke gezonde geesten wonen’. ‘Het is moeilijk om ons voor te stellen dat een falend lichaam onze geest mooier, intensiever en beter kan maken’. (117) Zulke zinnen verwacht je niet van een medicus/natuurwetenschapper.
- Een mooie variant op ‘iedereen wil oud worden, maar niemand wil het zijn’, het motto van het boek: ‘Ouderdom, hoe zijd gij zo veracht, terwijl een ieder u begeert’ (Anoniem, 17e eeuw).
